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全球時(shí)訊：一文說清糖尿病酮癥酸中毒，如何補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)鉀、糾酸

2023-06-17 21:28:49來源：護(hù)理傳真  

一文說清糖尿病酮癥酸中毒，如何補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)鉀、糾酸

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征。1型糖尿病（T1DM）有發(fā)生DKA 的傾向；2 型糖尿病（T2DM）亦可發(fā)生DKA。


(資料圖)

酮癥酸中毒的常見誘因

★?感染：為最常見的誘因，多為急性感染或慢性感染急性發(fā)作。常見感染包括肺炎、胃腸道急性感染、急性胰腺炎、腎盂腎炎、尿路感染、化膿性皮膚感染等。嚴(yán)重者還可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。

★?胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量：胰島素缺乏時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖，從而出現(xiàn)酮癥酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程長(zhǎng)、胰島功能差的患者，需要每天堅(jiān)持胰島素治療，無論什么原因，都不應(yīng)中斷胰島素的使用，否則，極易出現(xiàn)酮癥酸中毒。

★?飲食不當(dāng)：如飲酒過度、過多進(jìn)食含脂肪多的食物、暴飲暴食、無節(jié)制進(jìn)食、短時(shí)間攝入大量高熱量食物等均有可能引起酮癥酸中毒。

★?胃腸道疾病：如急性胃腸炎引起惡心、嘔吐、腹瀉，導(dǎo)致重度失水和進(jìn)食熱量不足；腸梗阻、腸道嚴(yán)重感染時(shí)會(huì)使糖尿病病情加重，從而進(jìn)一步導(dǎo)致酮癥酸中毒。

★?各種應(yīng)激狀態(tài)：如急性心肌梗死、卒中、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神緊張、妊娠和分娩等應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可導(dǎo)致酮癥酸中毒。

★?其他不明原因：有接近10%~30%的患者可沒有明確誘因而突然出現(xiàn)酮癥酸中毒。

DKA主要臨床表現(xiàn)

DKA常呈急性起病。在DKA起病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?/strong>；

病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。

臨床如何診治呢？

如血酮體升高（血酮體≥3 mmol/L）或尿糖和酮體陽(yáng)性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9mmol/L），血pH（pH

治療

DKA 的治療原則為盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。

對(duì)無酸中毒的糖尿病酮癥患者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。

補(bǔ)液

能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20 ml·kg?1·h?1 （一般成人1.0~1.5 L）。

隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個(gè)24 h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)（如血壓）、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。

對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過程中要監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過快。

在DKA治療過程中，糾正高血糖的速度一般快于酮癥，血糖降至13.9mmol/L、DKA 得到糾正（pH>7.3，HCO3->18.0 mmol/L）的時(shí)間分別約為6h和12h。

當(dāng)DKA患者血糖≤11.1mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。

胰島素

皮下注射速效胰島素與靜脈注射胰島素在輕~中度的DKA患者的預(yù)后方面無明顯差異，但越來越多的證據(jù)已推薦將小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案作為DKA的標(biāo)準(zhǔn)治療，指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注（0.1U·kg?1·h?1），但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U·kg?1·h?1速度持續(xù)輸注，胰島素靜脈輸注過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整輸液速度以保持血糖每小時(shí)下降2.8~4.2 mmol/L。

若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測(cè)血酮時(shí)，血酮下降速度

當(dāng)DKA患者血糖降至11.1 mmol/L時(shí)，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.02~0.05U·kg?1·h?1，并開始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，使血糖維持在 8.3~11.1 mmol/L，同時(shí)持續(xù)進(jìn)行胰島素滴注直至DKA緩解。

DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖

7.3，陰離子間隙≤12mmoL/L。

不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)仍可持續(xù)存在。DKA緩解后可轉(zhuǎn)換為胰島素皮下注射。需要注意的是，為防止DKA再次發(fā)作和反彈性血糖升高，胰島素靜脈滴注和皮下注射之間可重疊1~2 h。

糾正電解質(zhì)紊亂

在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀

糾正酸中毒

DKA患者在注射胰島素治療后會(huì)抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，如無循環(huán)衰竭，一般無須額外補(bǔ)堿。

但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。推薦僅在pH≤6.9的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過量。

去除誘因和治療并發(fā)癥

如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。

酮癥酸中毒的預(yù)防

對(duì)于糖尿病患者來說，長(zhǎng)期堅(jiān)持嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防酮癥酸中毒發(fā)生的最有效措施。多數(shù)的酮癥酸中毒患者的發(fā)病都是有一定誘因的，因此，要從以下幾方面做到積極預(yù)防酮癥酸中毒：

★糖尿病患者及家屬應(yīng)掌握糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，提高對(duì)酮癥酸中毒的認(rèn)識(shí)，一旦懷疑出現(xiàn)了酮癥酸中毒應(yīng)及早到醫(yī)院就診。

★嚴(yán)格遵守胰島素及降糖藥物的治療方案，不擅自終止或隨意調(diào)整胰島素及降糖藥物的劑量。

★注意血糖、尿糖、尿酮的監(jiān)測(cè)，了解尿量、體重的變化。

★ 遇到手術(shù)、妊娠、分娩等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，應(yīng)首先使血糖得到良好的控制。

★堅(jiān)持長(zhǎng)期、有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染。如果發(fā)生急性病，特別是嚴(yán)重的感染，必須盡早治療。

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